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 保 険 給 付


 香川県建設国民健康保険組合では、ほとんどの手続きを所属する支部で行います。
 まずは支部を確認しておきましょう。


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  付 の 内 容  


   
 
 

【法定給付と任意給付】

   
 


 保険給付には、法律で定められた法定給付と各保険者が任意で行う任意給付があります。
 香建国保では、法定給付に加え、傷病手当金及び出産手当金といった任意給付を行っています。
   
   
  【給付の方法 ~現物給付と現金給付~ 】
   
     給付の方法には、現物給付現金給付があります。病気やケガをしたときの診察や投薬など直接「もの」又は「サービス」で給付が行われるものを現物給付といい、国保制度をはじめとした医療保険制度における給付は、現物給付が原則となっています。
 現金給付は、これを補完するものとして行われるものです。
   
(参考)病院等の窓口で支払う一部負担金について
 
    診察や投薬などの療養の給付を受けた場合は、病院等の窓口で一部負担金を支払っていただきます。
一部負担金は、療養の給付に要する費用の一部を受給者が負担する制度で、一般に、乱診・乱療を防止し、保険財政の負担を軽減するとともに、療養の給付を受ける被保険者と健康な被保険者との間の公平を図るという観点から、医療保険各制度において一般的に行われているものです。
   
   
   1.現 物 給 付
   
 
給付の種類
内     容
療養の給付

被保険者の病気やケガに関しては次の5つの療養の給付を行います。

 ①診察
 ②薬剤又は治療材料の支給
 ③処置、手術その他の治療
 ④居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
 ⑤病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

療養の給付を受ける際に病院等の窓口で支払う一部負担金の負担割合は以下のとおりです。
区 分
小学校就学前

小学校就学後
~65歳未満
前期高齢者
65歳以上
75歳未満
70歳以上
75歳未満

一部負担金
の割合

2割 3割 3割
2割又は3割(※)
70歳以上の方の一部負担金は、所得に応じて2割又は3割となります。
                 →詳しくは「70歳以上75歳未満の方の給付」 をご覧下さい。
入院時食事療養費 入院にかかる給付に併せて食事療養を受けるときに支給します。被保険者が負担する標準負担額※1)を差し引いた残りの額を香建国保が病院等に直接支払うことにより現物給付を行います。
なお、特定長期入院被保険者の生活療養については、入院時生活療養費を支給します。
保険外併用療養費 次の療養を受けた場合に、入院料や検査料などの基礎的な診療部分(一般治療と共通する部分)について、一部負担金を差し引いた残りの額を香建国保が病院等に直接支払うことにより現物給付を行います。

 ①高度な医療技術を用いた療養などの評価療養
 ②被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の選定療養
訪問看護療養費 在宅で寝たきり等の状態にあり、指定訪問看護事業者による指定訪問看護を受けたときに支給します。訪問看護に係る費用から一部負担金を差し引いた残りの額を香建国保が指定訪問看護事業者に直接支払うことにより現物給付を行います。
   
   
   
   2.現 金 給 付
   
    現金給付の支給を受けるには申請が必要です。印鑑給付金受取口座の通帳(組合員個人の名義で、ゆうちょ銀行又は百十四銀行のものに限る。)及び以下の「申請に必要なもの」をお持ちのうえ所属支部で申請をしてください。申請書の様式は支部にあります。(「様式ダウンロード」からも出力できます。)
   
(注) 各種申請書には、個人番号の記入が必要です。
個人番号の記入については、こちらをご確認ください。
 
 
給付の種類
申請に必要なもの
内     容

 

 

 

 

①療養の給付が困難である認められるとき

左記の①から④に該当するときは、療養の給付に代えて療養費を支給します。 療養に要する費用から一部負担金に相当する額を差し引いた残りの額を基準として香建国保で定める額を支給します。



■柔道整復師による施術を受ける場合の注意点

 柔道整復師の施術において保険証が使えるのは、骨折脱臼、捻挫、打撲及び挫傷(いわゆる肉離れを含む。)に限られます。
 日常生活で生じた単なる疲れ、肩こり、腰痛などに対する施術は、保険の対象となりません。

(注) 骨折及び脱臼については、応急手当を除き、あらかじめ医師の同意を得る必要があります。

 

ア.
被保険者資格取得の届出のときから被保険者証が交付されるまでの期間にかかる診療又は薬剤の支給

・診療報酬明細書(原本)
・領収書(原本)

イ.
柔道整復師による施術 【委任払による現物給付となります。】
ウ.
あんま、はり及びきゅうの施術

・医師の同意書(原本)
・鍼灸院が交付する療養費支給申請書(原本)
・領収書(原本)

エ.
治療用装具の装着

・装着証明書(原本)
・領収書(原本)

②やむを得ない理由で保険の効かない病院等で診療又は薬剤の支給を受けたとき

・診療報酬明細書(原本)
・領収書 (原本)

③緊急その他やむを得ない理由で保険証を使わずに病院等で診療又は薬剤の支給を受けたとき ・診療報酬明細書(原本)
・領収書 (原本)
④海外で診療を受けたとき ・診療内容明細書とその日本語訳文
・領収明細書とその日本語訳文
・パスポート(渡航の事実がわかるページ)の写し
・医療機関の所在地が確認できる資料(ホームページ等を印刷したもの)
移送費

・医師の意見書
・移送に要した費用の明細書(原本)

被保険者が病気やケガにより移動が困難であり、医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって移送され、適切な療養を受けた場合、法令に基づき算定される額を支給します。

高額療養費


・市町村で発行する所得課税証明書(保険証に名前がある人全員分が必要です。)

【該当する療養について病院等で一部負担金を支払っていない場合は、必ず申し出てください】

同一の月に病院等で受けた療養に係る一部負担金の額が、所得に応じて定められた自己負担限度額※2)を超えるときは、その超える額を支給します。
なお、高額療養費の算定の基礎となる一部負担金の額は、以下の方法により計算します。

①暦月で算定
同じ月とは「月の初日から末日まで」のことで、月をまたいだ場合は別々に計算します。
②病院・診療所ごとに算定
同じ月に、2つ以上の病院などにかかった場合には、病院ごとに別々に計算します。
③入院・通院・歯科は別算定
同じ病院・診療所などで、同じ月内でもそれぞれ別々に計算します。
④ 保険診療以外は対象外
入院の部屋代の差額や歯科の自費負担分、入院時食事代の標準負担額、正常な分娩の費用などは対象になりません。 

  高額療養費については、次の制度が利用できます

  ■70歳未満の方の高額療養費の現物給付(限度額適用認定証の利用)
   

 現金給付による場合、支給までに早くても3か月要しますが、「限度額適用認定証」を利用することで、一時的な負担の軽減を図ることができます。

(注)70歳以上の方の高額療養費は、高齢受給者証等の提示により、もともと現物給付となっています。
高額介護合算療養費

・自己負担額証明書
(市町村に支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を提出し、介護費の自己負担額証明書の交付を受けてください(→手続きの流れ)。計算期間内に他の医療保険に加入していた期間がある場合は、その医療保険の自己負担額証明書も必要となります。)

医療費及び介護費の両方において自己負担額を支払っている場合であって、その1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)の自己負担額(高額療養費及び高額介護サービス費が支給されてもなお残る自己負担額)の合計が、所得に応じて別に定められた介護合算算定基準額※3)を超えるときは、その超える額について、医療保険の保険者(香建国保等)と介護保険の保険者(市町村)のそれぞれから、支払った自己負担額に応じて支給されます。

出産育児一時金

【分娩機関への直接支払制度を利用しない場合】

・出生児の住民票、死産のときは医師の証明書

・分娩機関から交付される出産費用等の内訳を明らかにした領収・明細書の写し

・分娩機関から交付される出産育児一時金の分娩機関への直接支払制度に係る合意文書(直接支払制度を利用しない旨記載されたもの)の写し

 被保険者が妊娠12週以上の出産(死産を含む。)をした場合、出生児1児につき以下の額を支給します。ただし、他の保険からこれに相当する給付を受けることができる場合は支給しません。

区分
支給額
産科医療補償制度に加入している分娩機関での22週以後の出産(注) 420,000円
上記以外の出産
404,000円

(注) 分娩機関から交付される領収書に「産科医療補償制度加入機関」の証明印が押印されている必要があります。


 出産育児一時金については、次の制度が利用できます

  ■分娩機関への出産育児一時金の直接支払制度

 出産育児一時金については、分娩機関への直接支払制度を利用することで、一時的な負担の軽減を図ることができます。

葬祭費 ・住民票の除票、死亡診断書、火葬証明書など死亡年月日を確認できる書類

被保険者が死亡し葬祭をした場合、組合員本人のときは70,000円を、家族のときは50,000円を支給します。

傷病手当金 【香建国保指定の申請書に医師の証明をもらってください。】

組合員が病気やケガ(第三者行為又は業務上事故による場合を除く。)で入院し、働くことができず、賃金などの収入がない場合、70日を限度として、1日につき8,000円を支給します(ただし、最初の支給から2年を経過したときは、再度、70日まで支給が可能)。
加入後、3か月を経過した組合員が対象となります。

出産手当金 【香建国保指定の申請書に医師の証明をもらってください。】

女性の組合員が出産の日以前70日から出産の日後70日までの間働かず、賃金などの収入がない場合、70日を限度として、入院しているときは1日につき8,000円を、その他のときは4,000円を支給します。
加入後、90月を経過した組合員が対象となります。

   
 
※1、2 入院時食時代の標準負担額及び高額療養費の支給を受けるときの自己負担限度額についてはこちらをご覧下さい。についてはこちらをご覧下さい。

※3 高額介護合算療養費における介護合算算定基準額についてはこちらをご覧ください。

 

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  付 の 制 限


   
 
 

  けんか、飲酒運転、暴走運転、麻薬等による中毒、自殺未遂など自分でワザとした行為や犯罪行為による病気・ケガの治療については、香建国保の保険給付が受けられません。これを給付制限といいます。

 また、仕事中のケガ事故交通事故などの第三者によるケガなどの治療については、香建国保の保険給付が受けられません。詳しくは「仕事中のケガについて」及び「交通事故によるケガについて」をご覧下さい。

   
   
 
    香建国保の保険給付を受けることができないケース



仕事中のケガ、仕事が原因で起きた病気又は仕事の行き帰りの事故

 

交通事故などの第三者によるケガ

 

けんか、飲酒運転、暴走運転、麻薬等による中毒、自殺未遂など自分でワザとした行為や犯罪行為による病気・ケガ

 


 傷原因の照会について

 香建国保では、医療費適正化対策として、負傷原因の調査を行っています。ケガをした被保険者に「負傷原因報告書」を送付しますので、必要事項を記入していただき、同封の返信用封筒により期日までに所属支部へ提出してください。
 期日までに回答のない場合や、回答内容が虚偽の場合、給付額の全額を返納していただくことになります。


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