こちらでは、香建国保における各種給付申請の様式を出力することができます。
給付関係
様式番号 | 様式 | 給付内容等 |
給付様式第1号 | 療養費 | |
給付様式第1号-A | 海外療養費 | |
給付様式第1号-B | 海外療養費 | |
給付様式第1号-C | 海外療養費 | |
給付様式第2号 | 高額療養費 | |
給付様式第2-2号 | 高額介護合算療養費 | |
給付様式第2-5号 | 高額療養費（外来年間合算） | |
給付様式第3号 | 移送費 | |
給付様式第4号 | 出産育児一時金 | |
給付様式第5号 | 葬祭費 | |
給付様式第6号 | 傷病手当金 | |
給付様式第7号 | 出産手当金 | |
給付様式第8号 | 70歳未満の方の入院時の高額療養費の現物給付 | |
給付様式第9号 | 減額認定証を病院へ提出できなかった場合の差額支給 | |
給付様式第10号 | 人工透析、血友病ほか、高額な治療を長期間継続して行う必要がある場合の自己負担の減額 | |
給付様式第11号 | 高額療養費支給申請等における学生の所得に係る申し立て（住民税所得課税証明書に代えて提出） |
保健事業関係
様式番号 | 様式 | 給付内容等 |
保健様式第3号 | 健康診断費用の助成 | |
保健様式第3号-2 | インフルエンザ予防接種費用の助成 | |
保健様式第6号 | 宿泊施設利用に関する助成 | |
保健様式第7号 | オンライン資格確認等システムによる以前加入していた保険者での特定健康診査情報の提供に関する不同意 |
負傷原因報告関係
様式番号 | 様式 | 給付内容等 |
負傷様式第1号 | 負傷により一定以上の療養の給付を受けたときに提出していただく書類 | |
負傷様式第2号 | 相手のいる交通事故で負傷し、健康保険で治療を受ける場合に提出していただく書類 | |
負傷様式第2号-2 | 負傷様式第2号を提出する際に添付が必要となる書類 | |
負傷様式第2号-3 | 負傷様式第2号を提出する際に添付が必要となる書類 | |
負傷様式第2号-4 | 負傷様式第2号を提出する際に添付が必要となる書類 | |
負傷様式第3号 | 他人所有の工作物の設置もしくは保存の瑕疵により負傷又は他人所有の犬等の動物によって咬傷等を負い、健康保険で治療を受ける場合に提出していただく書類 | |
負傷様式第4号 | 交通事故、土地の工作物や動物による負傷以外の第三者行為（暴行等の傷害）により負傷し、健康保険で治療を受ける場合に提出していただく書類 | |
負傷様式第5号 | 相手のいない交通事故により負傷し、健康保険で治療を受ける場合に提出していただく書類 |
委任状
様式番号 | 様式 | 給付内容等 |
代理様式第2号 | 代理人による各種手続に必要となる委任状 |